走进宁波北仑区戚家山街道社区卫生服务中心的慢性病一体化门诊，统一规范的背景标识、内容丰富的宣传展板、功能齐全的筛查设备、温馨舒适的就医环境一一映入眼帘。

据介绍，戚家山街道社区卫生服务中心重点打造“三全七有”慢性病一体化门诊。“三全”即全生命周期管理、全健康要素管理、全就医流程管理；“七有”即通过优化流程，逐步形成有筛查、有监测、有评估、有干预、有指导、有康复、有评价的特色门诊模式。

“在原有两种慢病基础上，我们逐步将骨松、血脂异常、COPD（慢性阻塞性肺疾病）等老年人疾病管理纳入慢病一体化门诊服务目录，通过一站式服务，让慢性病患者在家门口就能享受全周期、标准化、规范化的健康管理。”中心相关负责人表示。

“慢性病相关服务都被整合在一起，患者再也不用东奔西跑。”“门诊有家庭医生提供全程服务，还能约到专家看病，十分省心。”……这个为高血压、糖尿病等慢性病患者提供一站式、规范化、全周期健康管理的“特殊门诊”，自开诊以来收获众多患者的点赞。

宁波市卫生健康委相关负责人告诉记者，2022年，基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设被列入市民生实事项目。经过不断努力，到2024年，全市154家基层医疗机构已全部设立慢性病一体化门诊，宁波在省内率先实现全覆盖。

“传统慢性病治疗只有‘诊中’环节，即医生给患者看病开药，而现在门诊内部实行诊前、诊中、诊后一站式服务。”该负责人说，“为进一步重塑慢病管理模式，我们基于全民健康信息平台，归集各类医疗卫生数据，纵向贯通市、县两级平台，横向连通健康档案、公共卫生、基本医疗等卫生健康信息数据，建立慢性病数据库。同时，深入推进以诊疗和电子健康档案为核心的信息系统互联互通，强化双向转诊、家庭医生签约、随访提醒等功能，有效支撑诊间随访、出院随访等健康管理服务。”

据宁波市卫生健康委统计，截至2024年底，全市共有82.8万名高血压患者和25.8万名2型糖尿病患者被纳入健康管理，高血压、2型糖尿病患者的血压和血糖控制率分别从2021年的65.5%和61.2%，提升到2024年的73.5%和66.6%。

文/本刊记者　谢斌